Այս ինքնաթիռի վթարը պետք է նախազգուշացում լինի բոլոր օդաչուների համար, որոնք վերաբերում են մի շարք թեմաներին, ներառյալ մեկնելու ընթացակարգերը, գիշերը թռչող վտանգները , հսկվող թռիչքը վայրերում , VFR / IFR clearances եւ թռիչքային սպասարկման մասնագետների դերը օդաչուների ուղղորդման եւ խորհրդատվության վերաբերյալ: թռիչք.
NTSB- ի վթարի մասին զեկույցի համաձայն , Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 ինքնաթիռը (Hawker 800- ի հին տարբերակը) բախվել է 1991 թ. Մարտի 16-ին Բրաունի դաշտի քաղաքային օդանավակայանից ժամանելուց հետո լեռան վրա: Երկու օդաչուները եւ ութ ուղեւորները սպանվել են, այդ թվում `յոթ խմբի անդամներ եւ երկրի մենեջեր Reba McEntire- ի խումբը: McEntire- ը, իր ամուսնու հետ, ով նույնպես ղեկավար էր, որոշել էր գիշերը Սան Դիեգոյում անցկացնել նախքան հաջորդ առավոտյան թռչելու:
Թռիչքը պետք է շահագործվի «Բրաուն» դաշտում գտնվող «Սան Դիեգոյի» B դասի օդանավակայանից դուրս գտնվող գործիքի թռիչքային պլանի վրա Ամարլինո, Տեխաս, որը շարունակելու է ծառայել որպես վառելիքի կանգառ:
Հետաքրքիր է, որ օդաչուն խոսեց թռիչքային սպասարկման մասնագետին ոչ թե մեկ անգամ, այլ երեք անգամ, որպեսզի իմանա, թե ինչպես պետք է հեռանալ օդանավակայանից:
Թռիչքի ծառայության մասնագետի հետ առաջին զրույցի ընթացքում օդաչուն ներկայացրել է IFR թռիչքային պլան: Տեղական ժամանակով ժամը 11.20-ի սահմաններում օդաչուն խնդրեց օդանավակայանից մեկնել VFR- ի տակ եւ օդանավակայանից մեկնել իր IFR մաքրությունը:
The briefer խնդրեց օդաչուին, եթե նա ծանոթացնի մեկնելու ընթացակարգին, եւ օդաչուն ասել է, «ոչ, իսկապես»: Թռիչքի ծառայության մասնագետը փորձել է հեռանալ ընթացակարգերը, որպեսզի տեղեկությունը փոխանցել օդաչուին, եւ այնտեղ ինչ-որ շփոթություն էր, թե որտեղ է տեղադրվել ընթացակարգերը: Ոչ օդաչուն, ոչ էլ բրուերը չկարողացան արագ գտնել դրանք: Պիլոտը վերջապես որոշեց, որ ինքը մոտենում է ընթացակարգը մոտեցման գծապատկերներում:
Ժամը 23: 53-ին օդաչուն կրկին կոչ է արել թռիչքային սպասարկման մասնագետին եւ հայտնել, որ ինքը չի կարողացել գտնել մասնագետի կողմից ստացված ստանդարտ գործիքի հեռացման կարգը: Զրույցի ընթացքում քննարկվեց, որ SID- ը տեղակայված էր տերմինալային ընթացակարգերի գրքի STAR- ի (ստանդարտ տերմինալների ժամանման) բաժնում եւ ընթացակարգերը կարդացվել էին օդաչուի մոտ: Պիլոտը հայտարարեց, որ անհրաժեշտ էր եւ հեռախոսազանգը ավարտվեց:
Երրորդ հեռախոսազանգը օդաչուի կողմից ժամը 12.28-ին իրականացվել է թռիչքային սպասարկման կայանում, եւ այս անգամ օդաչուն հարցականի տակ է դրել IFR- ի մեկնման ընթացակարգի օգտագործումը, որը նրան կվերցնի Class B օդային տարածքի սահմանը: Պիլոտը գիտեր, որ ստանդարտ գործիքի հեռացման կարգը որպես VFR օդաչու օգտագործելով, նա կարող է պոտենցիալ լինել B դասի օդային տարածությունում, նախքան նա ստացել էր իր մաքրումը, ինչը կարող է լինել պրոբլեմատիկ, քանի որ պետք է մաքրություն պահանջվի B դասի օդային տարածություն մուտք գործելու համար:
Վերջին հեռախոսազանգի ժամանակ օդաչուն հարցականի տակ է դրել մասնագետին այդ ընթացակարգի մասին, հիշեցնելով, որ նա մտադիր է հեռանալ VFR- ից եւ ենթադրում է, որ նա, հավանաբար, պետք է պարզապես հեռանա հյուսիս-արեւելք եւ մնա VFR- ից 3000 մետրից ցածր: The briefer համաձայնեց, ասելով, «Այո, վստահ է, որ դա լավ կլինի»:
Ոչ թռիչքային սպասարկման մասնագետը, ոչ էլ օդաչուը հաշվի չեն առել օդանավակայանի արեւելքում տեղակայված բարձրավանդակը, եւ ոչ մեկը չի նշել, որ օդանավակայանից արեւելք նվազեցվող առափնյա հատվածի բարձրությունը (հեռավորությունը) 7,600 ոտնաչափ էր, 3 000 ոտնաչափ բարձրություն, որ օդաչուն ընտրեց թռչել: Որոշ հատվածի համար VFR- ի նվազագույն անվտանգ բարձրությունը եղել է 6,900 ոտնաչափ:
Օդաչուն հեռացավ «Բրաուն» դաշտում, ժամը 1: 41-ին, «Runway 8» - ին: Մոտակա օդանավակայանում եղանակը եղավ պարզ, տեսանելիությունը առնվազն 10 մղոն էր, եւ քամին հանգիստ էր:
Վկաները հաղորդեցին, որ ամպերը կարող էին ավելի մոտ լինել 4,000 ոտքերի վրա `վթարի վայրի շուրջ: Ինքնաթիռից միայն մեկ րոպե անց ինքնաթիռը դիմել է մոտեցման հսկողության հաստատությանը `խնդրելով իր IFR- ի մաքրումը եւ ասել, որ իր մաքրման աշխատանքները ժամանակավոր են, բայց սպասելու համար, եւ վերահսկիչը կվերադառնա համակարգում: Ինքնաթիռը վթարի է ենթարկվել Սան Իզիդրո լեռների մոտ, մոտավորապես 3,300 ոտնաչափ բարձրության վրա, երբ ATC- ի կողմից հավաքված կոճակ է նշանակվել: Լեռնաշղթայի գագաթը, ըստ VFR- ի հատվածի, նստում է մոտ 3550 ֆուտ:
Ըստ քննիչների, ինքնաթիռի թեւը հարվածել է լեռան գագաթին, եւ այն բազմիցս զրահատել է, խորտակելով լայն տարածություն: NTSB- ի զեկույցում հայտնաբերվել է վթարի հնարավոր պատճառը. «Պիլոտի ոչ պատշաճ պլանավորում / որոշում, օդաչուի չհաջողվեց պահպանել լեռնային տեղանքով բարձրությունը եւ մաքրումը, ինչպես նաեւ թռիչքի առաջընթացը հավասարակշռորեն վերահսկելու համար: Վթարի հետ կապված գործոններն էին. Օդաչուի կողմից նախորդ ճեպազրույցի ընթացքում թռիչքային սպասարկման մասնագետի տրամադրած անբավարար տեղանքային տեղեկատվությունը, օդաչուից հետո հարցրեց ցածր բարձրության գնացքի, խավարի, լեռնային տեղանքի մասին, այնպես էլ օդաչուի աշխարհագրական տարածքի հետ ծանոթության պակասը, ծանոթանալ օդանավի հետ »:
Այս վթարը զգուշավոր հեքիաթ է բոլոր օդաչուների համար զգոն լինելիս, երբ գիշերը կամ VFR- ից կամ IFR- ից մեկնելիս, հատկապես անծանոթ տարածքում հեռանալիս: Եթե այդ օդաչուները ժամանակ անցկացրին IFR- ի մաքրման գետնի վրա, կամ մի պահ վերցրեց, որպեսզի դիտարկեն նվազագույն հատվածի բարձրությունը (MSA) IFR- ի մոտեցման կամ հեռացման աղյուսակում կամ VFR- ի աղյուսակը կարող էր խնայել այդ 10 կյանքը:
Պատահարի հետեւանքով քննիչները հարցազրույց են անցկացրել ինքնաթիռի օպերատորին `փորձելով պարզել, թե ինչու են օդաչուները տեղյակ վայրի տեղանքից, նույնիսկ օրվա ժամերին օդանավակայանում թռիչք կատարելուց հետո: Այս զեկույցի համաձայն, օդանավակայանն աշխատում է Duncan Aircraft Sales- ի սեփականատիրոջը, եթե օդաչուները ունենային VFR- ի բաժանիչ գծապատկերներ: Պատասխանը, գուցե, զարմանալի չէ, թերեւս, ներկայացված է անթափանց անվտանգության մշակույթի ներկայացուցիչների մասին. «Սա լապտեր ճարպային հանդերձանք է, մենք չենք կրում VFR- ի աղյուսակը»: